Dokumentationslexikon Psychotherapie
Was muss wirklich in die Akte, wie lange muss sie aufbewahrt werden, und was ändert sich, wenn eine Sitzung aufgezeichnet wird? Die Begriffe rund um Dokumentation, Schweigepflicht und Datenschutz, kurz erklärt und mit der jeweiligen Rechtsgrundlage.
20 Begriffe, jeweils mit Rechtsgrundlage und den typischen Fehlern aus der Praxis.
Pflichten & Fristen
Was das Behandlungsvertragsrecht verlangt: Akte führen, aufbewahren, Einsicht gewähren.
Dokumentationspflicht
§ 630f BGB
Die gesetzliche Pflicht, in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang zur Behandlung eine Akte zu führen.
Patientenakte
Der Gesamtbestand der Behandlungsdokumentation
Die vollständige Dokumentation einer Behandlung, unabhängig vom Speicherort.
Aufbewahrungsfrist
Zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung
Grundsätzlich zehn Jahre ab Behandlungsende, in bestimmten Fällen länger.
Nachträgliche Änderung
Berichtigungen müssen erkennbar bleiben
Korrekturen sind erlaubt, aber der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt müssen erkennbar bleiben.
Einsichtsrecht
§ 630g BGB
Patient:innen können unverzüglich Einsicht in ihre Akte verlangen. Ablehnung nur begründet.
Behandlungsvertrag
§ 630a BGB
Die rechtliche Grundlage der Behandlung, aus der die Dokumentationspflichten folgen.
Inhalte der Dokumentation
Anamnese, Befund, Verlauf: was fachlich in die Akte gehört und wie es formuliert wird.
Anamnese
Die systematische Vorgeschichte
Die strukturierte Erhebung der Vorgeschichte, ausdrücklich Teil der Dokumentationspflicht.
Psychopathologischer Befund
Der Querschnittsbefund zum Untersuchungszeitpunkt
Die systematische Beschreibung des psychischen Zustands, meist entlang der AMDP-Systematik.
Verlaufsdokumentation
Die Entwicklung über die Behandlung hinweg
Die fortlaufende Aufzeichnung von Symptomatik, Interventionen und Wirkung über die Behandlung.
Sitzungsprotokoll
Die Dokumentation der einzelnen Stunde
Die Aufzeichnung einer einzelnen Sitzung. Kein Wortprotokoll verlangt.
Therapieziele
Operationalisierte Ziele und ihre Fortschreibung
Konkret formulierte Ziele, die den Behandlungsplan und spätere Anträge tragen.
Gruppentherapie-Dokumentation
Eine Sitzung, mehrere Akten
Jede teilnehmende Person braucht einen eigenen Eintrag in ihrer eigenen Akte.
Schweigepflicht & Datenschutz
Schweigepflicht, Auftragsverarbeitung, technische Maßnahmen und Einwilligungen.
Schweigepflicht
§ 203 StGB
Strafbewehrte Verschwiegenheit über alles, was in der Behandlung anvertraut wurde.
Auftragsverarbeitung
Art. 28 DSGVO
Der Vertrag, der nötig ist, wenn ein Dienstleister Patientendaten in Ihrem Auftrag verarbeitet.
Technische und organisatorische Maßnahmen
Art. 32 DSGVO
Die Schutzmaßnahmen, mit denen ein dem Risiko angemessenes Sicherheitsniveau erreicht wird.
Pseudonymisierung
Art. 4 Nr. 5 DSGVO
Daten ohne Zusatzinformation nicht mehr zuordenbar machen. Bleibt personenbezogen.
Einwilligung in die Tonaufnahme
Art. 9 DSGVO und § 201 StGB
Ohne ausdrückliche Einwilligung ist die Aufnahme einer Sitzung nicht nur unzulässig, sondern strafbar.
Löschkonzept
Was wann verschwindet
Die dokumentierte Regel, welche Daten nach welcher Frist gelöscht werden.
Aufnahme, Transkription & KI
Begriffe rund um Tonaufnahme, automatische Verschriftlichung und Sprechertrennung.
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