DokuDachs
Registrieren
Pflichten & Fristen

Dokumentationspflicht

§ 630f BGB

Auch: Dokumentationspflicht Psychotherapie · § 630f BGB

Was ist Dokumentationspflicht?

Die Dokumentationspflicht verpflichtet Behandelnde nach § 630f BGB, in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte zu führen, in Papierform oder elektronisch. Aufzuzeichnen sind sämtliche aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und ihre Ergebnisse, insbesondere Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und Befunde, Therapien und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen. Für Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten wird die Pflicht zusätzlich durch die Berufsordnungen der Landespsychotherapeutenkammern konkretisiert.

Auf einen Blick

Rechtsgrundlage
§ 630f BGB, ergänzt durch die Berufsordnungen der Landeskammern
Zeitpunkt
In unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung
Form
Papierform oder elektronisch, beides zulässig
Umfang
Alle aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und ihre Ergebnisse

Typische Fehler

  • „Unmittelbarer zeitlicher Zusammenhang" bedeutet nicht Quartalsende. Wer Sitzungen wochenlang sammelt und nachträglich dokumentiert, erfüllt die Pflicht formal nicht.
  • Eine fehlende oder lückenhafte Dokumentation kann im Haftungsfall zu Beweisnachteilen führen: Nicht Dokumentiertes gilt im Zweifel als nicht erfolgt.
  • Die Pflicht besteht unabhängig davon, ob gesetzlich oder privat abgerechnet wird.

Häufige Fragen

Was muss in der Psychotherapie dokumentiert werden?
Alle aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und ihre Ergebnisse. § 630f Absatz 2 BGB nennt ausdrücklich Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Akte aufzunehmen.
Wie ausführlich muss eine Sitzung dokumentiert werden?
Es gibt keine gesetzlich vorgeschriebene Länge. Maßstab ist die fachliche Wesentlichkeit: Was für Verlauf, Indikation, Risiken und spätere Nachvollziehbarkeit bedeutsam ist, gehört hinein. Ein Wortprotokoll ist nicht verlangt.
Reicht eine elektronische Dokumentation?
Ja. § 630f BGB stellt Papierform und elektronische Form ausdrücklich gleich. Bei elektronischer Führung muss allerdings sichergestellt sein, dass nachträgliche Änderungen erkennbar bleiben.

Den bürokratischen Teil abgeben

DokuDachs nimmt Ihnen die Schreibarbeit ab, ohne dass Sie die fachliche Kontrolle aus der Hand geben.

DokuDachs 7 Tage gratis testen

Verwandte Begriffe

Patientenakte

Die vollständige Dokumentation einer Behandlung, unabhängig vom Speicherort.

Aufbewahrungsfrist

Grundsätzlich zehn Jahre ab Behandlungsende, in bestimmten Fällen länger.

Nachträgliche Änderung

Korrekturen sind erlaubt, aber der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt müssen erkennbar bleiben.

Verlaufsdokumentation

Die fortlaufende Aufzeichnung von Symptomatik, Interventionen und Wirkung über die Behandlung.

Alle Begriffe im Dokumentationslexikon →

Quellen

Diese Seite fasst den Stand der genannten Quellen zusammen und ersetzt keine Rechtsberatung im Einzelfall.